1 février 2012

Démences vasculaires

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La démence vasculaire (ou démence par infarctus multiples) est la deuxième cause de démence après la maladie d’Alzheimer. Elle représente 20 % des cas de démence.

Définitions

La démence vasculaire est secondaire à des infarctus du tissu cérébral, conséquences d’une obstruction des vaisseaux, entrainant une mort des cellules par hypoxie (manque d’oxygène). Ainsi les Accidents Vasculaires Cérébraux sont une cause fréquente de démence vasculaire.

La perte des fonctions cognitives résulte de ces infarctus cérébraux et est irréversible. La symptomatologie est très hétérogène, en fonction des localisations cérébrales des lésions vasculaires.

Le diagnostic différentiel est principalement la maladie d’Alzheimer. On appelle « démence mixte » l’association de lésions vasculaires cérébrales et de lésions dégénératives comme on les trouve dans la maladie d’Alzheimer.

Les symptômes

En fonction du territoire de l’accident vasculaire cérébral, les symptômes varient en gravité et en symptômes (langage, mémoire). Le plus souvent, la démence vasculaire apparait de façon brutale, et l’évolution est en marche d’escalier (alternance de stabilisation et d’aggravation brutale).

On retrouve souvent des troubles précoces de la marche, une histoire d’instabilité ou de chutes fréquentes sans cause évidente, une incontinence urinaire, des modifications de la personnalité et de l’humeur avec labilité émotionnelle, une confusion fluctuante. Des troubles précoces de la mémoire sans signe neurologique ou sans lésion vasculaire au scanner ou à l’IRM sont moins évocateurs de démence vasculaire.

Quel diagnostic ?

Il est important de distinguer une démence vasculaire des autres types de démences comme la maladie d’ Alzheimer pour adapter le traitement et la prise en charge.

Les démences ont toutes un point commun : elles combinent des troubles de la mémoire avec une atteinte des fonctions cognitives élémentaires (orientation spatio-temporelle - dans l’espace et dans le temps -, capacité motrice, raisonnement, exécution de tâches complexes, expression).

On dit que le diagnostic de démence vasculaire est « Probable » (critères NINDS-AIREN) lorsque qu’il y a une démence interférant dans les activités de la vie courante, associée aux éléments suivants :

  • Une maladie cérebro-vasculaire, avec des signes neurologiques à l’examen clinique et des signes spécifiques au scanner ou à l’IRM.
  • Un début de démence dans les 3 mois après l’accident vasculaire cérébral, une détérioration brutale des fonctions cognitives, une évolution par palier.
  • Une imagerie cérébrale (scanner, IRM, scintigraphie cérébrale) primordiale qui permet de voir les structures et les zones du cerveau qui ont souffert (Accident Vasculaire Cérébral) et de s’assurer de l’absence de tumeur cérébrale.
  • Une évaluation standardisée des fonctions cognitives peut être faite avec le Mini Mental State Examination (MMSE) qui est un test simple de mesure des fonctions cognitives. Un score de 24/30 (26/30 chez les sujets avec niveau d’éducation supérieure) est considéré comme le seuil en dessous duquel une atteinte déficitaire doit être suspectée et des tests approfondis peuvent être proposés.

Le bilan neuro psychologique

Un bilan neuropsychologique est réalisé pour affiner le diagnostic : ce sont des tests évaluant les capacités cognitives, permettant de détecter les symptômes plus précocement. A un stade très évolué, les tests ne sont plus réalisables.

L’examen des fonctions cognitives est long et comprend une évaluation de :

  • L’orientation temporo-spatiale : date, jour, mois, saison, année, heure, lieu de la consultation, étage, ville, département.
  • L’attention : distractibilité durant l’entretien, capacité à comprendre une question, retenir une consigne, maintenir son attention durant les épreuves.
  • La mémoire : mémoire récente (actualité, identité du président de la république, faits récents de la vie courante) / ancienne (biographie personnelle), test des capacités d’apprentissage durant la consultation (liste de mots à retenir).
  • Le Langage : rechercher en particulier un manque de mot dans la conversation (utilisation de périphrases, « blancs », mots vides « truc », « chose »…) tester les capacités de dénomination orale (nommer des images, des objets courants…), un trouble de la compréhension orale, des difficultés de narration d’un récit .
  • Praxies : difficultés dans la vie quotidienne pour réaliser des actes usuels (cuisine, bricolage, jardinage), difficultés à utiliser de nouveaux appareils de ménage, habillage inadéquat au contexte, boutonnage approximatif, difficulté pour copier un dessin géométrique.
  • Gnosies : difficultés à identifier des visages connus, difficultés à identifier des objets.

En cas de suspicion de démence, il est préconisé de s’adresser à une consultation spécialisée (consultation mémoire, neurologue, gériatre). Pour connaître les centres de diagnostic de votre région, vous pouvez contacter l’association FRANCE-ALZHEIMER de votre département. Dans tous les cas, le diagnostic doit toujours s’accompagner d’un projet d’accompagnement médical, psychologique et social.

Idéalement, le diagnostic peut être fait par une équipe pluridisciplinaire (hôpital de jour gériatrique).

Conséquences sur la perte d’autonomie

L’évaluation de la perte d’autonomie du patient dans la vie quotidienne doit être réalisée afin d’adapter au mieux la prise en charge quotidienne :

  • Pour les activités élémentaires : capacité à utiliser des transports en commun, le téléphone, capacité à gérer la prise des traitements, la toilette, l’habillage, la préparation et la prise des repas, l’entretien de la maison, capacité à se déplacer seul dans la maison, à aller seul au toilettes.
  • Pour les activités plus élaborées : capacité à gérer les comptes bancaires, payer ses factures, les impôts, son courrier, les courses. Y a-t-il une conservation des activités culturelles, sportives, lecture, TV…?
  • Pour les besoins de soins et de rééducation.

Qui est exposé ?

Les facteurs de risque de développer une démence vasculaire sont essentiellement les facteurs de risque cardiovasculaire :

Age (plus de 65 ans), hypertension artérielle, diabète, artérite des membres inférieurs, sténose de l’artère carotide , troubles du rythme cardiaque, infarctus du myocarde, mais aussi le tabac, la consommation excessive d’alcool, le surpoids, ou des taux élevés de cholestérol.

Il faut détecter tous les facteurs de risque et les traiter, car on peut ainsi réduire le risque de survenue d’accident vasculaire cérébral, et donc de démence vasculaire. La perte temporaire de la parole, de la vue ou de la force musculaire dans un membre (ou engourdissement) peut être évocatrice d’un accident ischémique transitoire, précurseur d’accident vasculaire cérébral, et doit faire consulter un médecin dans les plus brefs délais.

Il existe aussi des formes familiales, rares, de démence vasculaire :

  • Cadasil : c’est une maladie génétique héréditaire qui touche les petits vaisseaux du cerveau. Elle atteint 1 personne sur 24 000.
  • Des formes rares d’angiopathie amyloïde héréditaire (présence de dépôt protéiques dans les parois des vaisseaux) décrites dans quelques familles.

Comment vivre avec ?

En fonction des fonctions atteintes, une prise en charge par des professionnels para-médicaux, sur prescription médicale, est nécessaire : un kinésithérapeute (pour éviter une perte d’autonomie motrice plus importante), une orthophoniste (stimulation cognitive, ré éduquer les troubles de la parole) ou une psychomotricienne pour aider à gérer le handicap (adaptation de l’environnement). Il faut avant tout stimuler le patient et éviter l’isolement.

Un soutien psychologique est parfois indiqué pour le patient (risque de dépression) et pour l’entourage.

Quand la maladie est plus avancée, le patient perd en autonomie et peut avoir des difficultés à gérer les activités de la vie quotidienne. Des aides au domicile (aide-ménagère, portage des repas, télé assistance, infirmière à domicile, garde à domicile), pourront alors être sollicitées pour apporter une aide complémentaire à l’aidant de référence.

Il est alors possible d’orienter l’aidant vers une assistante sociale spécialisée (l’hôpital de jour, Centre Communal d’ Action Sociale) pour :

  • obtenir une aide à domicile (soins à domicile, pour la toilette et l’habillage par exemple) lorsque le maintien à domicile est possible. L’intervention d’un tiers est parfois mieux acceptée par le patient que celle d’un proche.
  • orienter les familles vers des structures d’accueil ou des centres de jour (ateliers mémoires), voire en hébergement temporaire en maison de retraite, pour des périodes de répit.
  • Aider dans les démarches administratives pour obtenir des aides financières. Il peut être parfois nécessaire de mettre en place une tutelle. Le tuteur (un membre de la famille ou non) assure alors la gestion des finances.

Il est aussi conseillé de :

  • répertorier les sources de danger dans l’environnement du patient (gaz, risque de chutes, risque d’intoxication par des produits ménagers ou des médicaments) ;
  • prendre les mesures nécessaires pour qu’un ergothérapeute, sur prescription médicale, puisse intervenir lors d’une visite au domicile et donne les conseils pertinents pour adapter le logement).

La conduite automobile est fortement déconseillée aux patients.

L’entourage du patient doit bénéficier d’écoute et si besoin de soutien psychologique, surtout quand le patient devient très dépendant. En effet, la personne vivant avec le patient assume souvent seule les activités domestiques qu’il n’est plus capable de réaliser (achats, ménage, cuisine, prise des médicaments, toilette, habillage), et gère les conséquences des troubles de la mémoire (déplacement des objets, ouverture des robinets, argent caché) et les troubles du comportement (déambulations nocturnes, hallucinations, fugues, agressivité).

Du fait des troubles cognitifs, le patient peut être rapidement dans l’incapacité de gérer ses affaires. S’il est seul, potentiellement exposé à des manipulations, ou si les membres de son entourage sont en conflit, le malade peut bénéficier d’une mesure de protection juridique temporaire (sauvegarde de justice) ou prolongée (curatelle ou tutelle).

Le maintien au domicile permet au patient de garder ses repères, dans son univers familier. Cependant, quand la dépendance devient trop lourde à assumer, pour des raisons physiques ou psychiques, un projet d’institution (maison de retraite, établissement de long séjour, cantous) doit être évoqué. Cette démarche doit être préparée et anticipée, pour ne pas être faite dans l’urgence.

Comment la prévenir ?

La prise en charge la plus importante consiste en la prévention et le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire. Ainsi, le médecin traitant vérifie le bon contrôle de la tension, peut aider à l’arrêt du tabac, surveille le taux de cholestérol et met en place des règles hygiéno-diététiques voire des traitements anti-cholestérol (statines) si nécessaire.

En cas d’antécédent d’accidents vasculaires, des traitements spécifiques fluidifiant le sang (anti-aggrégants plaquettaires) peuvent être prescrits.

En cas d’antécédent de diabète, une équilibration du traitement et un contrôle correct des glycémies permet de diminuer le risque de survenue et de récidive d’accident vasculaire cérébral.

Une bonne hygiène de vie et une activité physique régulière sont primordiales pour diminuer le risque de survenue d’accident vasculaire cérébral, et donc de démence vasculaire.

Quels sont les traitements ?

  • Traitement médicamenteux : le seul traitement médicamenteux de la démence vasculaire est le traitement préventif des facteurs de risque cardio-vasculaire.
  • Traitement non médicamenteux : ergothérapie, orthophonie, kinésithérapie.

La stimulation cognitive (en séance individuelle au domicile avec une orthophoniste ou en groupe par exemple en accueil de jour, ateliers mémoires) permet parfois de conserver des capacités cognitives.

D’autres approches peuvent être proposées (atelier d’expression artistique, musicothérapie, contact avec les animaux de compagnie…). Il s’agit d’améliorer le sentiment de bien être du patient, de diminuer les troubles du comportement.


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