1 février 2012

Les troubles du rythme et de la conduction du sujet âgé

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Les troubles de la conduction du sujet âgé exposent au risque de syncope plus ou moins grave et nécessite parfois la pose d’un pace maker. La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme le plus fréquent chez les patients âgés, elle augmente le risque d’accident vasculaire cérébral.

Définitions

Les troubles du rythme et de la conduction regroupent les pathologies qui entraînent une modification de la fréquence cardiaque soit en l’accélérant (tachycardie), soit en la ralentissant (bradycardie).
Les tachycardies sont causées par des troubles du rythme, les bradycardies par des troubles de la conduction.

Comment cela se passe t-il ?

Le coeur est constitué d’un muscle (le myocarde) et d’un système électrique. Le myocarde en se contractant joue le rôle d’une pompe, permettant la circulation du sang dans les cavités cardiaques et dans l’ensemble du système vasculaire. Le système électrique donne l’impulsion des contractions et permet la “synchronisation” de la contraction des quatre cavités cardiaques (2 oreillettes et 2 ventricules) pour une efficacité optimale de la “pompe cardiaque”.

L’influx électrique part d’une “zone gâchette” (le noeud sinusal) située dans l’oreillette droite, chemine jusqu’au noeud auriculo-ventriculaire (situé entre les oreillettes et les ventricules) puis dans l’ensemble des ventricules grâce au faisceau de His et ses branches.

Avec l’âge le système de conduction électrique s’altère par une augmentation des fibres élastiques et de collagène et une infiltration graisseuse, ce qui modifie ses propriétés électriques favorisant les troubles de la conduction et du rythme.

Certaines pathologies cardiaques ou extra-cardiaques constituent également des facteurs favorisants des troubles du rythme et de la conduction, il faut savoir les rechercher.

Les symptômes et l’évolution

Les troubles de la conduction entraînent des bradycardies qui peuvent être permanentes ou paroxystiques (intermittentes). Ces bradycardies sont parfois symptomatiques mais peuvent aussi passer longtemps inaperçues.

Les bradycardies paroxystiques se traduisent le plus souvent par des syncopes plus ou moins graves qui peuvent se compliquer d’un arrêt cardio-circulatoire dans les formes les plus sévères. Des plaintes plus bénignes d’instabilité, de troubles de mémoire ou des fonctions cognitives peuvent être rapportés.

Les bradycardies permanentes ont des symptômes identiques mais souvent plus trompeurs. Une fatigue chronique, une altération de l’état général, des épisodes de confusion ou des troubles des fonctions cognitives peuvent être au premier plan.

Les troubles de la conduction peuvent se situer à tous les niveaux du système de conduction électrique et ont, en fonction de leur localisation des conséquences plus ou moins graves allant de la simple fatigue à la syncope ou à l’arrêt cardio-respiratoire dans les cas les plus sévères.

Les troubles du rythme chez les patients âgés sont dominés par la fibrillation auriculaire (FA) qui est la plus fréquente des arythmies. Elle correspond à une activité électrique anarchique des oreillettes qui entraîne une contraction irrégulière et désynchronisée des cavités cardiaques ce qui rend le fonctionnement de la pompe cardiaque moins efficace.

On distingue plusieurs formes de fibrillation auriculaire :

  • La fibrillation auriculaire aiguë, en général favorisée par une cause aiguë et, en principe, ne récidivant pas après traitement de la cause.
  • La fibrillation auriculaire chronique qui peut être :
    • intermittente (paroxystique), se terminant spontanément en moins de 7 jours (souvent 48h) avec des récidives entrecoupées d’épisodes de rythme régulier,
    • persistante : dans ce cas, le retour à un rythme régulier n’est pas spontané mais peut être obtenu après traitement,
    • permanente, correspondant à une fibrillation ancienne, où le retour en rythme régulier est impossible.

La FA peut être parfaitement asymptomatique. Elle peut se traduire par des palpitations, entraîner un essoufflement (surtout en cas d’insuffisance cardiaque sous-jacente), provoquer des syncopes et des douleurs thoraciques.

Elle peut aussi se révéler par ses complications :

  • Poussée d’insuffisance cardiaque liée à l’inefficacité de la pompe cardiaque.
  • Accident vasculaire cérébral ischémique (AVC) Les contractions anarchiques du coeur favorisent la formation de caillots de sang dans les cavités cardiaques, qui, s’ils sont envoyés dans la circulation cérébrale, peuvent obstruer une artère cérébrale et provoquer un AVC.

La maladie rythmique auriculaire est une maladie qui associe les deux types de troubles, en alternant périodes de bradycardie et de fibrillation auriculaire.

Comment faire le diagnostic ?

Le diagnostic des troubles conductifs et des troubles du rythme se fait d’abord grâce à l’interrogatoire et à l’auscultation cardiaque.

L’électro-cardiogramme de repos (ECG) est ensuite l’examen de première intention. Il s’agit  de l’enregistrement de l’activité électrique du coeur, au repos, au cabinet médical, en quelques minutes. Il permet parfois de poser immédiatement le diagnostic mais, en cas de troubles intermittents, il peut se révéler complètement normal.

Dans ce cas, l’enregistrement électrique du coeur sur 24h (Holter ECG)  ou l’enregistrement du rythme cardiaque pendant une épreuve d’effort peuvent permettre de démasquer des troubles paroxystiques et aussi de confirmer le lien avec les symptômes présentés par le patient.

Les traitements

Le traitements des troubles conductifs

Ils reposent sur la stimulation cardiaque par un pace maker. Les indications du pace maker sont assez codifiées en fonction du type d’atteinte et des symptômes présentés par les patients. Elles tiennent bien sûr compte également de l’état général du patient, de son espérance de vie, du risque opératoire encouru, et du bénéfice attendu.

Le traitement de la fibrillation auriculaire comporte:
  • Le traitement d’une cause favorisante, surtout en cas de fibrillation auriculaire aiguë.
  • Le traitement du retentissement de la fibrillation auriculaire, traitement d’une insuffisance cardiaque par exemple.
  • Le traitement «anti-thrombotique» : l’objectif de ce traitement est d’empêcher la formation des caillots dans le cœur et ainsi de diminuer le risque de survenue d’un AVC. Ces traitements sont de deux types, les anti-coagulants (anti-vitamine K) et l’aspirine. Les anti-coagulants sont les médicaments prescrits en première intention car ils protègent mieux contre la survenue d’AVC. Mais en cas de contre-indication ou de facteur de risque modéré, l’aspirine peut être prescrite.
Le Traitement anti-arythmique:
  • En l’absence de contre-indication, il est toujours préférable de “réduire” la fibrillation auriculaire c'est à dire de permettre le retour à un rythme régulier de la fréquence cardiaque. La réduction de la fibrillation auriculaire se fait avec des médicaments (comme l’amiodarone) ou grâce à une cardioversion électrique, consistant à administrer un choc électrique externe sous anesthésie générale. Qu’on utilise une méthode ou l’autre, certaines conditions doivent être respectées, notamment un bonne anticoagulation depuis au moins 3 semaines. Une fois la fibrillation auriculaire réduite, l’utilisation de traitements anti-arythmiques permet de prévenir les rechutes de fibrillation auriculaire.
  • Dans certaines situations, en cas d’échec de la réduction (fibrillation auriculaire permanente) ou chez les sujets très âgés (> 85 ans), le simple ralentissement du rythme cardiaque sans retour à un rythme régulier peut être proposé.

Dans le cas particulier de la maladie rythmique auriculaire, où se succèdent périodes de fibrillation (qui nécessitent un traitement anti-arythmiques) et de bradycardie (qui sont aggravées par les traitements anti-arythmiques), il est parfois indispensable de poser un stimulateur cardiaque.

Qui est exposé ?

Les troubles conductifs représentent la principale cause de bradycardie du patient âgé. Il faut toujours rechercher :

  • Une cause iatrogène : effet secondaire de médicaments a visée cardiologique ou non (bétabloquants, y compris sous forme de collyres, anti-arythmiques, neuroleptiques…).
  • Une maladie cardiaque sous-jacente (rétrécissement aortique calcifié, cardiopathies ischémiques).
  • Des troubles hydro-électrolytiques : hypocalcémie (baisse du taux de calcium dans le sang, hyper ou hypokaliemie – hausse ou baisse du potassium dans le sang).
  • Maladies endocriniennes : hypothyroïdie (mauvais fonctionnement de la thyroïde).

La prévalence de la FA, qui est de l’ordre de 1% dans la population générale, augmente avec l’âge (> 8 % chez les patients de 80 ans et plus).  Les causes de fibrillation auriculaire sont :

  • cardiaques : infarctus du myocarde, cardiopathie hypertensive, angor ou maladie valvulaire (70 % des  fibrillations auriculaires chroniques) ;
  • pulmonaires : embolie pulmonaire, broncho-pneumonie ;
  • maladies endocriniennes : hyperthyroïdie ;
  • métaboliques : troubles ioniques (potassium ou calcium) ;
  • toxiques : intoxication alcoolique (fibrillation auriculaire aiguë surtout).

Conséquences sur la perte d’autonomie

Les troubles du rythme et de la conduction impactent l’autonomie des personnes âgées en fonction de leurs symptômes :

  • Les syncopes exposent au risque de chute et  à leurs complications.
  • La fatigue  chronique impacte la vie quotidienne en limitant les capacités physiques et en altérant les capacités psychiques, entraînant parfois un syndrome dépressif et un isolement.
  • Palpitations, essoufflement et douleurs thoraciques constituent une gêne fonctionnelle ayant une influence sur le confort de vie.
  • Les complications les plus graves comme les poussées d’insuffisance cardiaque et les accidents vasculaires cérébraux exposent aux séquelles qu’elles entraînent (hémiplégie…) et aux conséquences d’une hospitalisation (perte des repères, régression des acquis…).

Quelles décisions prendre?

Il faut savoir évoquer les troubles de la conduction et du rythme devant des symptômes comme la fatigue chronique, les troubles des fonctions supérieures qui sont moins évocateurs que les syncopes mais qui peuvent être nettement améliorés par les traitements. Il ne faut donc pas hésiter à consulter son médecin traitant pour tous ces symptômes, qu’il ne faut pas banaliser du fait de l’âge.

En cas de FA, il faut savoir utiliser les traitements anticoagulants chez les patients âgés car ils diminuent le risque, la gravité et la mortalité des AVC. Néanmoins, le risque hémorragique est plus important chez les patients âgés, souvent poly-pathologiques (atteints de plusieurs pathologies associées) et poly-médicamentés.

La prescription d’anticoagulant doit s’accompagner de certaines précautions : éduquer le patients à certaines règles d’hygiène de vie et de surveillance, tenir compte des médicaments associés, s’assurer de la bonne observance des médicaments (mise en place d’un pilulier, passage d’une infirmière), de la surveillance et l’adaptation des doses par le médecin traitant, du risque de saignement éventuel (qui peut être une contre-indication au traitement).

Comment vivre avec ?

Prévenir la perte d’autonomie liée aux troubles du rythme et de la conduction c’est prendre en charge précocement et de façon adaptée ces troubles, les pathologies associées et des facteurs déclenchants, afin d’éviter toutes les complications qui peuvent apparaître.


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