30 janvier 2012

Anémies du sujet âgé

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Les seniors ont de nombreuses raisons de développer une anémie. S'il est urgent de détecter un saignement anormal il est tout aussi important de poser le diagnostic et ne pas mettre les signes liés à l'anémie sir le compte d'une simple fatigue ou d'un syndrome dépressif.

Définition

Une anémie est définie par une diminution du taux d’hémoglobine dans le sang:

  • < 12 g/dL chez la femme
  • < 13 g/dL chez l’homme

La composition du sang

Le sang est composé de plasma (qui contient des sels minéraux, de l’eau, des molécules organiques…) et de cellules: les globules rouges (dont un des composants essentiels est l’hémoglobine), les globules blancs et les plaquettes.

Les globules rouges, grâce à l’hémoglobine, permettent le transport de l’oxygène des poumons vers l’ensemble des tissus l’organisme et ainsi leur oxygénation. Les globules blancs ont un rôle dans la défense de l’organisme contre les infections et les plaquettes servent à la coagulation (formation de la « croûte » lors d’une plaie cutanée, par exemple).

Les cellules sanguines sont fabriquées dans la moelle osseuse (à l’intérieur d’os comme les os du bassin), à partir de cellules souches qui vont subir une « maturation » pour se spécialiser. La formation des cellules sanguines est permanente, elle permet de pallier à leur destruction physiologique, elle aussi constante.

La maturation des globules rouges est sous la dépendance de plusieurs facteurs de croissance dont l’érythropoïétine (EPO) qui est fabriquée par le rein, ou d’hormones (comme l’hormone de croissance ou les androgènes). La fabrication des globules rouges et de l’hémoglobine nécessite des vitamines dont le fer, la vitamine B12 et l’acide folique. Leur manque peut se traduire par une anémie.

Les mécanismes

Les principaux mécanismes des anémies sont :

Une perte de sang : cette perte de sang peut être liée à un saignement aigu et visible (plaie ouverte ou hémorragie extériorisée), ou plus fréquemment à un saignement qu’on dit « occulte », c’est à dire de suffisamment faible abondance pour qu’il ne soit pas visible à l’œil nu, mais qui à la longue va provoquer une anémie.

Ces saignements occultes sont le plus souvent d’origine digestive ou gynécologique (ulcère de l’estomac, polypes coliques). Ils entraînent une perte quotidienne de sang et donc de fer, ce qui provoque initialement la formation de globules rouges de petite taille (on parle de « microcytose »), puis une anémie.
Le fer est un élément essentiel à la fabrication de l’hémoglobine, il est contenu dans certains aliments - essentiellement la viande, les poissons, en moindre quantité, les fruits secs, les lentilles… - et est absorbé au niveau de l’intestin grêle. L’absorption du fer par l’organisme est mauvaise, il faut donc en manger beaucoup pour en absorber un peu. En cas de saignement chronique, le corps perd plus de fer qu’il n’en absorbe, il se crée un manque qui cause l’anémie.

Un déficit en fer lié à une malnutrition et à un manque d’apport alimentaire, avec une alimentation trop pauvre en fer (pauvre en viande et produit animaux).

Les autres carences en vitamines sont plus rares. Il s’agit de carence en vitamine B12 et en acide folique. L’acide folique est présent dans les légumes verts, les céréales, les abats et est absorbé au niveau de l’intestin grêle. La vitamine B12 est présente dans la viande, le foie, les poissons et crustacés et elle est aussi absorbée dans l’intestin grêle mais son absorption nécessite un transporteur qui est fabriqué par l’estomac, le facteur intrinsèque.

Le manque de vitamine B12 peut être dû à un défaut d’apport en vitamine B12 (malnutrition) mais aussi à un défaut du transporteur, c’est la maladie de Biermer. Dans les deux cas, la conséquence est la même, il se crée une anémie.
L’insuffisance rénale. Elle entraîne une diminution de la sécrétion d’érythropoïétine, ce qui diminue la stimulation de la moelle et la fabrication des globules rouges. L’insuffisance rénale est fréquente chez les patients âgés. Outre les différentes pathologies comme l’hypertension artérielle ou le diabète, le simple vieillissement peut diminuer la fonction du rein.

L’insuffisance médullaire. Elle est liée au simple vieillissement de la moelle qui n’arrive pas fabriquer autant de globules rouges qu’il en est détruit  physiologiquement. Certaines maladies du sang entraînant un envahissement de la moelle par des cellules anormales sont également cause d’anémie.

Des  maladies endocriniennes, comme l’hypothyroïdie, les infections ou les maladies inflammatoires, peuvent entraîner des anémies qui régressent en général avec le traitement de l’infection ou de l’inflammation.

Très souvent, chez les patients âgés, il n’y a pas une cause mais plusieurs causes associées provoquant une anémie, ce qui rend parfois le diagnostic étiologique plus long.

Les symptômes et l’évolution

Les symptômes de l’anémie sont liés au degré d’anémie, à la rapidité d’installation et aux pathologies associées. En effet, l’impact d’une anémie n’est pas le même si elle survient brutalement ou si elle s’installe progressivement, si elle survient chez un patient en bonne santé ou chez quelqu’un de très affaibli.
Un saignement aigu et abondant ne laisse pas le temps à l’organisme  de s’adapter et l’anémie provoquée par l’hémorragie peut être très mal tolérée. Elle nécessite une prise en charge en urgence.
Le problème est très différent en cas d’anémie liée à un saignement chronique qui s’installe en plusieurs semaines ou mois et qui laisse à l’organisme le temps de s’adapter. L’anémie est dans ce cas mieux tolérée à tel point qu’elle n’est parfois découverte qu’à un stade très tardif, à un taux d’hémoglobine très bas.

Les symptômes liés à l’anémie sont :

  • Une pâleur de la peau et des muqueuses (conjonctives des yeux) ;
  • Un essoufflement d’effort puis de repos ;
  • Une fatigue, des difficultés de concentration ;
  • Une accélération de la fréquence cardiaque ;
  • Des maux de tête, des sensations vertigineuses, des bourdonnements d’oreille… ;
  • Coma et état de choc au stade ultime.

Ces symptômes apparaissent tardivement et s’aggravent progressivement au cours de l’anémie chronique. Ils sont d’apparition brutale, plus importants et mal tolérés en cas d’hémorragie aigue abondante.

Le diagnostic

Le diagnostic est fait par la prise de sang, retrouvant un taux d’hémoglobine trop bas. La découverte peut être fortuite, au décours d’un bilan de routine.
Cependant, certains signes peuvent orienter le diagnostic. La présence de selles très noires (méléna) orientent vers un saignement digestif « haut », et doit motiver la réalisation d’une prise de sang à la recherche d ‘une anémie, de même que du sang rouge dans les selles (rectorragies), orientant vers un saignement digestif bas.
Ensuite, une fois l’anémie détectée, d’autres examens complémentaires orienteront vers une étiologie particulière : fibroscopie coloscopie en cas d’anémie d’origine digestive, dosage vitaminiques en cas de suspicion d’origine carentielle, réalisation d’un myélogramme en cas d’une origine médullaire.

Les traitements

Le traitement de l’anémie est bien sûr, en premier le traitement de la cause:

  • Prise en charge en urgence d’une hémorragie aiguë en arrêtant le saignement et en transfusant les patients en urgence si c’est nécessaire.
  • En cas d’anémie chronique, recherche d’un saignement occulte et traitement de la cause du saignement (ablation d’un polype colique, traitement d’un ulcère digestif…). En cas d’anémie sévère, une transfusion de sang peut être nécessaire mais il est souvent suffisant de reconstituer le stock de fer qui a été perdu lors du saignement. On peut donner du fer par perfusions ou le plus souvent par une supplémentation par comprimés à prendre par la bouche. Attention, le traitement de fer par voie orale colore les selles en noir !
  • En cas de carence en vitamine B12 ou en folate, il faut supplémenter les patients  et modifier les habitudes alimentaires pour éviter la récidive. En cas de déficit en vitamine B12 lié à une maladie de Biermer, il est préférable de donner les vitamines par voie injectable (injection intramusculaire). En effet, le défaut de transporteur empêche une bonne absorption des vitamines données par la bouche.
  • L’anémie liée à l’insuffisance rénale, si elle est profonde, s’améliore en faisant des injections répétées d’érythropoïétine. L’érythropoïétine est aussi le traitement des anémies liées à une insuffisance médullaire.
  • Les autres anémies sont corrigées en traitant la maladie causale, traitement d’une maladie du sang, d’une maladie hormonale, d’une infection.

Qui est exposé ?

Plusieurs causes d’anémie sont liées au vieillissement (insuffisance rénale, insuffisance médullaire) ; C’est un motif fréquent de consultation et d’hospitalisation de la personne âgée.
La malnutrition est un problème fréquent dans la population âgée, elle est d’autant plus présente si les patients sont atteints de troubles cognitifs, de pathologies associées invalidantes (impactant les capacités d’alimentation) ou s’ils vivent en institution.

Conséquences sur la perte d’autonomie

L’anémie majore le risque de chute en provoquant une fatigue, des sensations vertigineuses. On connaît les conséquences d’une chute sur la perte d’autonomie des patients.
L’essoufflement, la fatigue, les sensations de vertige liés à l’anémie impactent les fonctions de mobilité des patients âgés, rendant tout effort difficile. Ainsi l’anémie peut se traduire par des difficultés d’équilibre, des troubles de la marche.
L’anémie a également un impact sur les fonctions cognitives du fait de la fatigue ou de troubles de l’attention qu’elle peut provoquer.

Quelles décisions prendre?

Il faut savoir rechercher l’anémie chez les patients âgés en perte d’autonomie, parce qu’elle peut en être la cause, mais aussi parce qu'elle peut être révélatrice d’une pathologie sous-jacente qui nécessite un traitement spécifique.

Comment vivre avec ?

Le rôle de l’entourage est important chez les patients âgés pour limiter la malnutrition. Accompagner, stimuler l’alimentation la plus variée possible d’un parent âgé permet de limiter les carences vitaminiques et l’anémie qu’elles provoquent.

Comment prévenir la perte d’autonomie

La prévention de la perte d’autonomie liée à l’anémie passe par toutes les mesures qui permettent de limiter le risque d’anémie. En cas de modification de la couleur des selles, en cas de pâleur cutanée récente, d’asthénie ou d’essoufflement, une consultation médicale s’impose, afin de détecter rapidement une anémie et permettre sa prise en charge.


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