20 mars 2012

Sténose carotidienne athéromateuse

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La sténose des artères carotidiennes est une pathologie fréquente des personnes âgées. Elle est l’un des facteurs de risque des accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Sa prise en charge permet une nette diminution.

Définitions

La sténose carotidienne athéromateuse correspond à l’obstruction progressive des artères carotidiennes (principales artères à destinée cérébrale) par artériosclérose. C’est un facteur de risque majeur d’infarctus cérébral.

Comment cela se passe t-il ?

L’athérosclérose est un processus complexe, qui commence dès l’adolescence et consiste en l’accumulation de lipides, de glucides, de sang, de produits fibreux et de dépôts calcaires au niveau de la paroi artérielle. Cette accumulation forme la plaque d’athérome. Elle a pour conséquence la diminution du calibre des artères.

L’exposition aux facteurs de risque cardio-vasculaire et le vieillissement favorisent l’accumulation de débris cellulaires qui font progresser la plaque d’athérome. Les artères carotidiennes, à destinée cérébrale sont une des localisations préférentielles de l’athérome.

Les symptômes et l’évolution

L’évolution naturelle de la plaque d’athérome est de s’épaissir avec le temps, obstruant de plus en plus les artères carotides jusqu’à en entraîner l’occlusion complète. La plaque d’athérome peut également se rompre et laisser partir dans la circulation artérielle, des “embols” (morceaux de plaque) qui peuvent entraîner une occlusion artérielle en aval, à distance. Ces deux phénomènes sont la cause d’accident vasculaire cérébral ischémique.

Cependant, la sténose des artères carotides peut rester totalement asymptomatique pendant des années. Le risque d’entraîner un AVC dépend de facteurs locaux (degré de sténose, présence d’ulcération, retentissement sur le flux artériel) et des autres facteurs de risque cardio-vasculaire associés. On considère qu’une plaque d’athérome ne peut être responsable d’un AVC que si elle diminue le calibre d’une artère d’au moins 50%.

Lors de la consultation, le médecin recherche, avec son stéthoscope, la présence d’un souffle sur le trajet des artères carotides au niveau du cou. Un souffle est un bruit anormal provoqué par les turbulences liées au rétrécissement de l’artère.

Un diagnostic plus précis se fait à l’aide d’un écho-doppler artériel ou avec une angio-IRM ou un angio-scanner.

Qui est exposé ?

La prévalence de la sténose des carotides augmente avec l’âge, elle varie de 0,5% entre 50 et 59 ans et 10% chez les sujets de plus de 80 ans. Les facteurs favorisants la sténose athéromateuse des carotides sont ceux favorisant l’athérome : l’hypertension artérielle, le tabac, le diabète, l’hypercholestérolémie, le surpoids, la sédentarité. La fréquence de la sténose des carotides augmente également en présence d’autres localisations athéromateuses : artérite des membres inférieurs et  coronaropathie (angine de poitrine).

La sténose des artères à destinée cérébrale est un des facteurs de risque important d’accident vasculaire cérébral, mais seule une minorité de patients ayant une sténose des carotides auront une complication cérébrale ischémique.

Les traitements

Modification des habitudes de vie

Le traitement de la sténose des artères carotidiennes passe d’abord par la prise en charge des facteurs favorisants : équilibration de l’hypertension artérielle (premier facteur de risque associé), prise en charge de l’hypercholestérolémie, du diabète et contrôle du poids.

Le traitement médical

Le traitement médical comporte l’utilisation d’anti-agrégant plaquettaire comme l’aspirine qui limite l’accumulation des cellules sanguines sur la plaque d’athérome.

Les statines ,médicaments contre l’hypercholestérolémie, ont montré leur efficacité quel que soit le taux de cholestérol initial. Chez les patients âgés, en particulier, le traitement par statines nécessite la surveillance de l’apparition d’effets secondaires (douleur dans les muscles et perturbation du bilan du foie).

La revascularisation

La chirurgie de la carotide

Le traitement chirurgical de la carotide est l’endartériectomie. Elle  consiste à enlever la plaque d’athérome par voie chirurgicale. Cela permet ainsi d’agrandir le calibre de l’artère qui était rétréci par l’athérome.

Le traitement endovasculaire

C’est la dilatation de la portion rétrécie de l’artère carotide avec la mise en place d’une sorte de ressort (stent) au niveau de la plaque d’athérome. La plaque est ainsi écrasée et le calibre de l’artère agrandit. Le traitement endo-vasculaire se fait en introduisant un guide dans l’artère et ne nécessite pas d’intervention chirurgicale.

Conséquences sur la perte d’autonomie

Les conséquences de la sténose des carotides se confondent avec celles des accidents vasculaires cérébraux.

Quelles décisions prendre ?

Le traitement chirurgical de la sténose carotidienne asymptomatique permet de diminuer le risque d’AVC, mais chez les patients les plus âgés, étant donné le risque opératoire et le bénéfice attendu, l’indication est à évaluer au cas par cas.

Dans le cas d’une sténose carotidienne symptomatique, le bénéfice du traitement chirurgical est très important pour les sténoses de plus de 70%, inexistant si le degré de sténose est inférieur à 50%. Le résultat de différentes études montre le bénéfice du traitement chirurgical, même chez les patients âgés de plus de 75 ans. Le traitement endo-vasculaire peut être une alternative à la chirurgie carotidienne en cas de contre-indication chirurgicale.

Comment vivre avec et accompagner ?

Accompagner les patients atteints de sténose des carotides c’est connaître les signes d’ischémie cérébrale (accident vasculaire cérébral transitoire ou permanent) qui doivent amener à consulter en urgence.

Le médecin traitant surveillera également tous les facteurs de risque cardio-vasculaire.

Comment prévenir la perte d’autonomie ?

La sténose des artères carotidiennes, souvent asymptomatique, doit être recherchée de façon systématique par le médecin lorsqu’il existe des facteurs de risque cardio-vasculaire ou d’autres localisations d’athérosclérose (artérite des membres inférieurs et angine de poitrine). La découverte précoce de la sténose carotidienne permet une prise en charge rapide et limite son évolution. Une surveillance régulière de la progression de la sténose par un écho-doppler est  conseillée.

Le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique est essentiellement lié au degré de la sténose carotidienne et à la survenue d’un premier accident vasculaire. La recherche d’une sténose et sa prise en charge sont donc essentielles après un premier accident vasculaire cérébral, afin de prévenir la récidive.


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