20 mars 2012

Affections du pied du sujet âgé

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Les pieds des personnes âgées sont la cible du vieillissement et de pathologies chroniques comme le diabète ou l’artérite. De ce fait prés de 50% des patients de plus de 75 ans présentent des symptômes podologiques qui peuvent avoir un impact sur les fonctions motrices et nécessiteront des traitements répétés.

Définitions

Chez les patients âgés, les pieds subissent un vieillissement physiologique, mais ils sont également la cible de pathologies chroniques comme le diabète, l’artérite des membres inférieurs, l’insuffisance veineuse ou les maladies rhumatismales. Ainsi, près de 50% des patients âgés de plus de 75 ans présentent des symptômes podologiques qui nécessiteront des traitements répétés.

Comment cela se passe-t-il ?

Le vieillissement du pied est lié au vieillissement de la peau et des phanères, de la sensibilité et de la statique du pied. La peau s’amincit et perd de son élasticité, le capiton plantaire s’atrophie en regard des zones d’appui (sous les têtes métatarsiennes et sous le talon) et ne joue plus rôle d’amortisseur physiologique. La peau s’assèche, l’ongle se modifie. La sensibilité aussi bien cutanée plantaire, que de la perception de la position ou des vibrations s’altère avec l’âge. L’âge entraîne une perte des masses musculaires, une diminution des amplitudes articulaires de la cheville et du pied, la statique du pied se modifie. Les  déformations orthopédiques comme l’hallux valgus (« oignon ») sont plus fréquentes avec l’âge.

Les symptômes et l’évolution

Les symptômes douloureux représentent entre 40 % et 60 % de l’ensemble de la symptomatologie du pied, c’est le premier motif de consultation podologique. Il s’agit dans près de la moitié des cas de douleurs de l’avant-pied et des orteils. Elles sont favorisées par l’obésité, l’oedème (gonflement) des chevilles, le mauvais état général ou l’arthrose.

Ensuite viennent les troubles cutanés et trophiques comme les plaies, l’hyperkératose (épaississement de la couche cornée du pied comme les cors ou les durillons), l’amincissement du capiton plantaire (zone sous cutanée épaissie contenant des lobules graisseux servant habituellement d’amortisseur), la sécheresse cutanée.

Les troubles unguéaux sont présents chez près de 50% des personnes âgées, ils vont de l’épaississement de l’ongle jusqu’à l’ongle incarné.

Les troubles orthopédiques fréquemment rencontrés associent hallux valgus (oignon), orteils en griffe, orteils chevauchés, déformation des orteils latéraux, pieds plats ou creux.

L’examen clinique podologique de la personne âgée comporte, selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé :

  • un recueil de données podologiques spécifiques de la population âgée ou d’une symptomatologie particulière (examen de la peau et des ongles, examen des troubles circulatoires, examen des troubles neurologiques, examen des déformations du pied…) ;
  • un recueil de données visant à déceler des complications neurologiques ou vasculaires associées ;
  • une évaluation de la douleur du pied ;
  • une évaluation du chaussage ;
  • une évaluation du retentissement fonctionnel et éventuellement de la qualité de vie.

Qui est exposé ?

Tous les patients de plus de 75 ans son exposés au vieillissement des pieds et sont susceptibles de présenter des problèmes podologiques. L’hallux valgus et la déformation des orteils latéraux sont plus fréquents chez la femme.

Les patients atteints de diabète, d’artérite des membres inférieurs, d’insuffisance veineuse ou de maladie neurologique perturbant la sensibilité sont particulièrement exposés aux affections podologiques.

Conséquences sur la perte d’autonomie

Selon la Haute Autorité de Santé “aucune étude longitudinale n’a été retrouvée, permettant d’objectiver des liens de causalité entre les différents symptômes, en particulier entre symptômes podologiques et perte d’autonomie “.

Cependant l’équilibre debout dynamique est modifié en présence de douleur, d’hyperkératose plantaire, d’hallux valgus sévère, de lésions ou déformations des orteils. La vitesse de marche est plus lente chez les patients présentant des douleurs ou une hyperkératose plantaire. 22 % des patients ayant des difficultés à sortir de chez eux attribuent en partie leurs difficultés de déplacement à leurs troubles podologiques et environ 15 % des patients ayant des difficultés à faire leurs courses, leur ménage ou leur cuisine attribuent en partie ces difficultés à leurs douleurs ou gêne au niveau du pied.

Un des facteurs de risque de chute identifié par les études est la présence de troubles podologiques sérieux (hallux valgus modéré ou sévère, déformations des orteils, ulcères et déformations des ongles), un chaussage inadapté est parfois également mis en cause.

Les traitements

L’hygiène cutanée

C’est le premier traitement des affections podologiques. Elle a montré son efficacité dans la lutte contre la sécheresse cutanée et la prise en charge de l’intertrigo inter-orteil (mycose ou pied d’athlète). Contre la sécheresse cutanée, il est recommandé d’effectuer un  bain de pieds quotidien pendant 10 min dans une eau tiède (35°) suivi de l’application d’une lotion hydratante. L’application de la lotion hydratante doit être attentive au niveau du talon pour éviter l’apparition des crevasses et doit éviter l’espace inter-orteil pour limiter la macération. Le séchage des espaces inter-orteils doit se faire plutôt par tamponnement que par friction, l’objectif étant de diminuer la macération qui fait le lit de la mycose inter-orteil.

Il est déconseillé d’ajouter aux bains de pieds des produits antiseptiques de manière répétée en dehors d’indications spécifiques.

Traitements pédicuraux

Ils ont un effet sur la diminution des symptômes douloureux et sur les troubles trophiques  et cutanés.

Ils comportent essentiellement :

  • Le polissage des ongles pour limiter l’hypertrophie unguéale (épaississement de l’ongle) qui est un facteur de risque d’ongle incarné. Le contrôle du volume de l’ongle permet de bien visualiser le lit de l’ongle et de ne pas gêner le chaussage.
  • Prise en charge de l’hypercourbure de l’ongle dès lors qu’il y a un risque d’effraction cutanée des tissus du pourtour de l’ongle.
  • Prise en charge de l’hyperkératose (épaississement de la couche cornée de la peau) par des méthodes adaptées à la fragilité cutanée des personnes âgées.

Ils sont particulièrement importants chez les patients diabétiques où les complications podologiques sont très fréquentes.

Traitement par orthèses podologiques

Les orthèses plantaires ont une indication chez la personne âgée quand leur objectif est de maintenir ou d’améliorer les capacités fonctionnelles des patients. L’objectif est de réduire la douleur, de compenser ou prévenir l’aggravation de déformations peu ou non réductibles (par soutien passif de la voûte plantaire), de favoriser la cicatrisation de plaies en supprimant les frottements ou diminuant les appuis ou sur cette zone, de prévenir les troubles cutanés en permettant une bonne répartition des pressions plantaires.

Les orthèses plantaires sont de plusieurs types. Les plus classiques sont les orthèses plantaires mécaniques qui sont correctrices ou compensatrices. Les orthèses correctrices sont destinées à corriger les troubles statiques réversibles alors que les orthèses de compensation tendent à soulager les déformations fixées du pied (fréquemment utilisées chez la personne âgée). Les orthèses plantaires préventives sont situées sous les têtes métatarsiennes. Leur objectif est de mieux répartir les pressions et les zones de surcharge lors de troubles statiques du pied. Les orthèses plantaires proprioceptives agissent sur les chaînes musculaires en les stimulant ou en les inhibant par des mécanismes réflexes. Les orthèses plantaires posturales visent à influer sur la posture du sujet et sont destinées à soulager les troubles chroniques de l’appareil locomoteur.

On distingue les orthèses intercalaires et monoblocs selon leur technique de fabrication : les orthèses intercalaires sont constituées de plusieurs éléments collés, les orthèses monoblocs sont meulées, coulées ou thermoformées.

Les orthèses d’ongle sont indiquées pour corriger les hypercourbures de l’ongle ou pour remplacer la partie antérieure manquante de l’ongle.

Les orthèses d’orteil ont un rôle de posture pour diminuer les douleurs en cas de déformation ou un rôle protecteur ; elles sont alors essentiellement indiquées en cas de lésions hyperkératosiques douloureuses et récurrentes qui constituent une gêne à la marche ou au chaussage et qui peuvent entraîner des complications sévères.

Quelles décisions prendre ?

Les conseils de chaussage

Les conseils de chaussage font partie de la prise en charge podologique car d’une part les études montrent un lien entre troubles de l’équilibre, risque de chute et chaussage et d’autre part le mauvais chaussage est facteur de risque de troubles trophiques et cutanés.

Il est recommandé :

  • De contrôler la pointure des deux pieds (largeur et longueur) à chaque achat de chaussure car elle évolue au cours du temps.
  • De choisir des chaussures avec un volume suffisant, surtout en cas d’hallux valgus avec chevauchent des orteils ou pour contenir une éventuelle orthèse.
  • De favoriser un contrefort du talon rigide, des talons larges et pas trop hauts (qui favorisent les troubles de l’équilibre), de choisir un système de fermeture adapté aux difficultés de préhension du patient (velcro).
  • De choisir une semelle dont l’épaisseur et l’adhérence sont adaptées aux objectifs : bonne adhérence au sol pour éviter les glissades sauf dans la maladie de Parkinson ou la marche utilise le glissement, semelle mince pour évier les chutes, semelle un peu plus épaisse pour un meilleur amorti des pressions, semelle rigide en cas de douleurs articulaires inflammatoires.
  • De permettre le maintien du pied pour l’empêcher de glisser dans la chaussure ou de déchausser le talon à la marche. 

Les Chaussures orthopédiques de série ou sur mesure

Elles sont proposées pour un usage temporaire en post-opératoire par exemple pour permettre la mise en décharge d’une zone ce qui limite l’appui et favorise la cicatrisation. Elles sont utilisées de façon plus prolongée quand le chaussage est impossible avec des chaussures ordinaires. Elles font l’objet d’une prescription médicale, les chaussures de série sont remboursées dans certaines conditions, les chaussures sur mesure sont remboursées en tant que grand appareillage par les organismes de sécurité sociale.

Comment vivre avec ?

Après 75 ans, du fait de troubles visuels, de troubles cognitifs ou de l’incapacité à atteindre leurs pieds, plus de deux tiers des patients vivant à domicile n’arrivent plus à assurer seuls les soins de leurs pieds. Le rôle des aidants peut être de réaliser ces soins podologiques ou d’en organiser la prise en charge par des pédicures-podologues. La connaissance des conseils de chaussage et l’attention particulière portée aux pieds permettent de prévenir les problèmes podologiques et de participer à la prévention de la perte d’autonomie.

Comment prévenir la perte d’autonomie ?

Prévenir la perte d’autonomie liée aux affections podologiques c’est savoir prendre soin des pieds au quotidien.

Les conseils de soins des pieds sont adressés aussi bien aux patients qu’aux aidants qui peuvent être amenés à prendre en charge les soins des pieds. Une attention particulière est portée aux pieds des patients diabétiques et artéritiques ou aux patients souffrant d’insuffisance veineuse.

Il faut savoir :

  • Surveiller les pieds au quotidien, état de la peau, des ongles ;
  • Apprendre à reconnaître un cor, un durillon, une zone d’hyperkératose ;
  • rechercher des signes de macération interdigitale, d’ongle incarné débutant ;
  • Savoir gérer une petite plaie mais consulter en cas d’urgence ou d’évolution défavorable ;
  • Aider à la bonne hygiène des pieds (lavage eau et savon et surtout séchage soigneux des espaces inter-orteils) hydratation quotidienne de la peau avec une lotion hydratante.
  • Apprendre à couper les ongles en émoussant les angles avec une lime, ne pas utiliser d’ustensiles tranchants qui peuvent être traumatisants  et risquent de favoriser des infections ;
  • Éviter de marcher pieds nus ;
  • Apprendre le choix de chaussures adaptées et l’inspection régulière  de l’intérieur des chaussures ;
  • Il faut limiter le port des chaussons qui augmente le risque de chute, à la faveur des chaussures.


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