15 mars 2012

Décollement de rétine

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Le décollement de rétine est une affection rare, qui peut aboutir à la cécité en l’absence de traitement. Cependant une prise en charge chirurgicale rapide permet de réappliquer la rétine dans 95% des cas (80% après une seule chirurgie). La perte d’autonomie est liée à l’éventuelle baisse d’acuité visuelle qui persiste malgré une réapplication de la rétine.

Qu’est-ce que c’est ?

Le décollement de rétine est la séparation de la rétine neurosensorielle du plan de l’épithélium pigmentaire sous-jacent. La plupart des décollements de rétine sont dus à une déhiscence rétinienne (c'est-à-dire un trou ou déchirure) et sont appelés « rhégmatogènes ».

Plus rarement, un décollement peut se produire sans déhiscence, soit à cause d’une forte traction du vitré sur la rétine (décollement tractionnel), soit à cause d’une anomalie de perméabilité de la barrière hémato-rétinienne (décollement exsudatif). L’incidence du décollement de rétine rhégmatogène est supérieure à un pour 10 000 individus par an, ce qui en France représente plus de 6000 nouveaux cas par an. Cette maladie aboutit à la cécité en l’absence de traitement chirurgical.

Comment cela se passe-t-il ?

La rétine neurosensorielle adhère en arrière, à l’épithélium pigmentaire et est bordée en avant par le corps vitré, qui remplit la cavité oculaire en arrière du cristallin. Lorsque le vitré se rétracte, une déchirure rétinienne peut se produire, et ainsi laisser passer du liquide sous la rétine. Le décollement de rétine est donc une conséquence d’un décollement postérieur du vitré. Ce décollement postérieur du vitré est un phénomène physiologique, lié au vieillissement dont la fréquence augmente avec l’âge à partir de 50 ans, pour atteindre environ 30% des sujets à 80 ans.

Toutefois d’autres facteurs qu’une déchirure rétinienne sont nécessaire pour qu’un décollement de rétine se produise puisque des déchirures asymptomatiques sont retrouvées dans près de 7% des yeux à partir de 40 ans. Enfin, dans 5 à 10% des décollements de rétine, opérés ou non, une prolifération de cellules (fibrogliale) se produit à la surface de la rétine, rendant la chirurgie difficile. Il s’agit de la Prolifération Vitréo-Rétinienne, qui est responsable de la majorité des échecs et récidives du décollement de rétine.

Les symptômes

Le décollement de rétine est en général précédé de symptômes qui sont ceux du décollement postérieur du vitré :

  • Les phosphènes sont des éclairs lumineux qui sont dus aux tractions qu’exercent le vitré sur la rétine. Des phosphènes répétés et situés au même endroit font craindre l’existence d’une déchirure.
  • Les myodesopsies sont des corps flottants présents dans un vitré décollé, et qui gênent la vision.
  • Lorsque la rétine se décolle, il se produit un déficit dans le champ de vision qui s’étend plus ou moins rapidement. Une baisse de vision sévère se produit lorsque le décollement de rétine touche la macula.

L’existence d’un de ces signes nécessite un examen du fond d’œil en urgence.

Conséquences sur la perte d’autonomie

Les conséquences du décollement de rétine sur la perte d’autonomie sont dépendantes de la récupération visuelle obtenue après une ou plusieurs chirurgies. Même si la chirurgie permet de réappliquer la rétine dans 95% des cas (80% en une seule intervention), le résultat fonctionnel, c’est-à-dire l’acuité visuelle définitive, dépend de la complexité du décollement et surtout de l’atteinte ou non de la macula. Si la macula est restée à plat ou est restée décollée peu de temps, une acuité visuelle normale peut être récupérée.

Dans le cas du décollement de rétine comme pour les autres pathologies oculaires, la perte d’autonomie est liée à l’importance de la baisse de l’acuité visuelle (voir fiche cécité).

Qui est exposé ?

Les principaux facteurs de risque du décollement de rétine sont les antécédents familiaux, l’âge supérieur à 50 ans, la myopie forte, les contusions oculaires et les antécédents de chirurgie de la cataracte. Des lésions de fragilité rétinienne périphérique ou un décollement de rétine de l’autre œil sont également des facteurs de risques importants.

Comment le prévenir ?

L’examen systématique des yeux à risque (myope, œil controlatéral d’un décollement de rétine, symptômes de décollement postérieur du vitré) permet de mettre en évidence des déchirures sans décollement ou bien des lésions prédisposant au décollement de rétine. Un traitement par laser entourant les zones à risques peut réduire le risque de décollement de rétine.

Quelles décisions prendre ?

La survenue d’un décollement de rétine nécessite une intervention en urgence. Cette intervention est réalisée au cours d’une hospitalisation de courte durée, d’une seule nuit après la chirurgie. Après l’intervention, si celle-ci a nécessité d’injecter du gaz ou de l’huile de silicone dans l’œil, la vision sera très floue. Il ne faut pas hésiter à se faire aider de son entourage après l’intervention pour les gestes de la vie de tous les jours (transport, préparation des repas, courses).

 En cas d’impossibilité d’instillation des collyres par le patient lui-même, une prescription pour des soins infirmiers est possible.

 La présence de gaz dans l’œil contre-indique le séjour en altitude (1000 mètres de dénivelé) ainsi que les voyages en avion. Sa durée de résorption est variable en fonction du type de gaz utilisé (de 15 jours à 2mois).

Le traitement

Une fois que le diagnostic est fait, le traitement chirurgical doit être réalisé rapidement. Toutefois, dans certains cas où le décollement de rétine est ancien ou compliqué, la chirurgie peut être programmée de façon différée. Cette chirurgie s’effectue sous anesthésie locale dans la grande majorité des cas. La récupération visuelle peut être longue (jusqu’à un an) si la macula a été soulevé.

La chirurgie du décollement de rétine a pour objectif d’obturer les déchirures rétiniennes, par la combinaison de deux actions : une occlusion immédiate de la déchirure (indentation ou tamponnement interne par gaz) et l’autre à effet retardé, assurant une adhérence définitive des bords de la déchirure (rétinopexie). La vitrectomie est également un autre moyen dont le but est essentiellement la suppression de la traction vitréenne sur la déchirure.

Le chirurgien choisit la technique opératoire en fonction de plusieurs facteurs : déchirures uniques ou multiples, cataracte opérée ou non, hémorragie intra-vitréenne associée, présence d’une prolifération vitréo-rétinienne. En cas d’injection de gaz intra-oculaire, celui-ci disparaitra spontanément selon une durée qui dépend du type de gaz. En cas d’injection d’huile de silicone intra-oculaire, celle-ci devra être retirée chirurgicalement environ 6 semaines à 3 mois après l’intervention.


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