16 mars 2012

Evaluation de la dépendance d’une personne âgée

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L'évaluation de la dépendance donne les moyens d'analyse et de mesure d'une situation complexe. Elle utilise des échelles validées (outils).

Définition

Les termes d’autonomie et de dépendance ne sont pas opposés car l’autonomie se réfère au libre arbitre de la personne alors que la dépendance est définie par le besoin d’aide. Mais ces deux notions se complètent et sont à prendre en compte pour répondre au mieux au besoin de la personne âgée.

Les causes de dépendance sont variées et mêlent des facteurs médicaux, psychiques et sociaux.

Une personne sur quatre des générations d’après-guerre risque de connaître la dépendance.

Les conséquences de la dépendance intéressent la personne âgée, son entourage ou les acteurs médico-sociaux. L’évaluation de la dépendance exige une méthode et des outils fiables (grilles ou échelles d’évaluation).

Elle conduit à la mise en œuvre d’un projet gérontologique ou d’un plan d’aides sanitaire et/ou sociales pour un individu donné ou une collectivité. Il nécessite une étroite collaboration entre tous les acteurs paramédicaux et sociaux et le médecin traitant. Celui-ci a un rôle essentiellement d’évaluation et de conseil auprès de la personne âgée et de sa famille.

Lors d’une évaluation, le regroupement d'informations caractéristiques, la transformation d'éléments qualitatifs en valeurs quantitatives, associée à des facteurs de pondération, produit un résultat concis qui cherche à rendre compte de l'ensemble de la réalité décrite.

Les buts de l’évaluation

Les outils d'évaluation utilisés dépendent des objectifs de l'évaluation.

Évaluer la personne :

Lorsqu'une évaluation de la dépendance concerne une personne donnée, elle vise les déficiences et les incapacités. Par exemple, l'évaluation de la marche cherche à repérer les troubles de l'équilibre et de la coordination ("get up and go" test pour la marche, test de Tinetti pour l’équilibre).

D'une manière générale, l'évaluation permet à une équipe de soins à l’hôpital ou en maison de retraite, de repérer les déficiences et incapacités qui retentissent sur l'environnement, d'établir un plan de soins pour limiter le handicap, de communiquer avec d'autres acteurs de santé, et de suivre une même personne en évaluant son incapacité au cours du  temps.

Évaluer la charge en soins :

L'organisation des soins nécessite une adaptation à la dépendance de la personne soignée. L'évaluation infirmière mesure, par exemple, le temps passé par les soignants pour prendre en charge une personne, ou plus largement un groupe de personnes au sein d'une unité fonctionnelle, d'un service ou d'un établissement.
 Les gestes consommateurs de temps comme les aides à la toilette ou à l'alimentation sont alors privilégiés. Cette évaluation a aussi toute son importance en cas d’aides au domicile (HAD hospitalisation à domicile, SSIAD Services de Soins Infirmiers à Domicile)

Évaluer le coût de la dépendance :

La dépendance engendre un coût direct en aides techniques, le plus souvent facile à évaluer. L’évaluation des coûts indirects est plus complexe à apprécier : retentissement de la dépendance sur les familles, évaluation des aides humaines impliquant des aidants naturels ou des acteurs sociaux. La difficulté augmente si l’on tient compte de la multiplicité des financeurs. 

Les coûts de santé (médicaments) sont pris en charge au titre de l’Assurance Maladie. 
Les coûts sociaux sont à la charge de l’intéressé ou de sa famille (obligation légale), et à défaut des collectivités locales (Conseil Général, communes), par l’intermédiaire de l’aide sociale. 

Les outils d'évaluation les plus courants

Les grilles d’évaluation de la dépendance servent à évaluer la dépendance.

Voici les plus utilisées en France : 

L’échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne (Instrumental ADL ou IADL) est la plus utilisée. Les activités ainsi évaluées sont la capacité d’utiliser le téléphone, de faire les courses, de préparer un repas, de faire le ménage, de laver le linge, d’effectuer un voyage ou des transports urbains, de prendre un traitement médicamenteux et de gérer un budget personnel. 

Il convient de souligner que le sujet évalue lui-même ses capacités. Une vérification auprès des proches peut être nécessaire, voire une mise en situation (préparation des médicaments, utilisation du téléphone, manipulation de la monnaie). 

La mise en œuvre ou l’observation des activités instrumentales permettent de dépister des troubles des fonctions exécutives (jugement, raisonnement…), parfois premier signe d’une démence de type Alzheimer.

La détermination des capacités d’un individu pour les gestes courants intéressant le corps utilisera l’échelle des activités de vie quotidienne (Activities of Daily Living: ADL) : soins corporels, habillement, toilette, transfert, continence, alimentation. 

Cette grille simple et rapide à renseigner est bien validée. Elle est considérée comme une référence dans la littérature internationale. 
Lors de l’évaluation de la dépendance chez des sujets âgés vivant à leur domicile, il est nécessaire d’évaluer les activités courantes qui nécessitent une utilisation des fonctions cognitives dites instrumentales (calcul, élaboration de stratégies exécutives).

La grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupes Iso Ressources) sert à évaluer l’état fonctionnel et à classer les besoins du sujet au sein d’un référentiel à 6 niveaux qui sont la cohérence, l’orientation, la toilette, l'habillage, l’alimentation, l’élimination, les transferts, les déplacements à l'intérieur, les déplacements à l'extérieur, la communication à distance.

Cette grille est utilisée à des fins réglementaires par les caisses d'assurance maladie, par les organismes sociaux pour mise en place de l’APA (allocation personnalisée autonomie) et tarification des institutions. 

D’autres grilles d’évaluation

Il existe ensuite de très nombreuses grilles d’évaluation permettant d’étudier les différentes déficiences et problèmes auxquels sont confrontés les personnes âgées :

  • échelle de dépression gériatrique 
  • échelle d’évaluation de la dénutrition /malnutrition
  • échelle des troubles cognitifs : MMS
  • échelle des troubles du comportement 
  • échelles de troubles de la mémoire 
  • échelles de mesure de l’autonomie fonctionnelle 

Il existe également des échelles pour apprécier le fardeau c’est à dire la charge des aidants. 

Comment prévenir et accompagner ?

Il faut établir un plan d’aide à la dépendance avec les partenaires affectifs (famille ou proche) de la personne âgée dépendante.

La survenue d'une dépendance est un tournant évolutif majeur au cours du vieillissement. La nécessité d'une aide pour les gestes de la vie quotidienne impose soit la mise en place d’aides à domicile, soit le changement de lieu de vie qui peut être vécu de façon brutale par la personne âgée dépendante.

Dans le premier cas, la famille doit prendre une part active à l'aide à la dépendance. Pour cela, il est nécessaire que de prendre contact avec le réseau des soins habituels de la personne âgée et que l'environnement familial se sente partenaire et s’implique. Le retentissement de cette nouvelle charge de travail sur les enfants doit être prise en compte, et l'entourage doit être soutenu en même temps que la personne âgée dépendante. Il n'est pas rare que la fille ou le fils de la personne âgée ait lui-même plus de 65 ans !

Dans le second cas, l’entrée en institution impose fréquemment la nécessité d’une structure médicalisée et les contraintes financières limitent le choix du malade âgé. Il ne faut pas pour autant négliger cette étape, que nous avons clairement identifiée plus haut qui est un des fondements du respect de l’autonomie.

Dans les deux cas, l’évaluation gériatrique doit être globale. La dépendance est au centre de l'évaluation : d'une part elle est un témoin de la diminution des capacités fonctionnelles des différents appareils, et, d'autre part, elle guide les interventions de réhabilitation.

L’évaluation gériatrique doit aussi intégrer d'autres domaines d'intervention tels que le dépistage des détériorations intellectuelles, des déficiences sensorielles, des risques de malnutrition, des difficultés psychologiques (syndrome dépressif) et des pertes de l'équilibre avec le risque de chute. 


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Témoignage expert

La perte d’autonomie et ma dépendance - Dr C. Haglon-Duchemin

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