9 mai 2012

Perte d’autonomie

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Le vieillissement rapide de la population amène à s’interroger sur l’évolution des politiques publiques en direction des personnes âgées : retraites, dépenses de santé, mais aussi prise en charge des personnes dépendantes, dont le nombre augmentera dans les années à venir. Une personne sur quatre des générations d’après-guerre (baby-boum) risque de connaître la dépendance.

Généralités

L’arrivée à des âges élevés de la génération du baby-boom, ainsi que l’allongement de l’espérance de vie, vont conduire à une hausse importante du nombre de personnes âgées.

Selon les hypothèses retenues dans les projections de population de l’Insee, la population des 75 ans et plus sera ainsi multipliée par 2,5 entre 2000 et 2040, pour atteindre plus de 10 millions de personnes. Ce vieillissement rapide de la population amène à s’interroger sur l’évolution des politiques publiques en direction des personnes âgées : retraites, dépenses de santé, mais aussi prise en charge des personnes dépendantes, dont le nombre augmentera dans les années à venir.

Le nombre de personnes dépendantes augmenterait de 50 % entre 2000 et

2040, pour atteindre alors 1 230 000 personnes : ce chiffre varie entre 1,1 et 1,5 million de personnes dépendantes.

Une personne sur quatre des générations d’après-guerre risque de connaître la dépendance.

Dans tous les cas, l’augmentation deviendrait plus rapide à partir de 2030 : c’est en effet vers cette date que les générations du baby-boom atteindront 80 à 85 ans, âge de début de la dépendance en fréquence.

Définitions

La dépendance est l'impossibilité partielle ou totale pour une personne d'effectuer sans aide les activités de la vie, qu'elles soient physiques, psychiques ou sociales, et de s'adapter à son environnement.

Afin de distinguer les différents niveaux de retentissement des maladies, l'Organisation Mondiale de la Santé a repris la classification de Wood  (OMS 1988) dont l’analyse distingue la déficience, l'incapacité et le handicap :

La Déficience : c’est la perte, l’altération d'une structure ou d'une fonction anatomique, physiologique ou psychologique. La déficience correspond à une anomalie d'un organe, d'un appareil ou d'un système. Cette anomalie peut être sans conséquence pathologique, mais le plus souvent, elle est symptomatique et équivaut à la maladie

L’Incapacité : c’est la diminution partielle ou totale de la capacité à réaliser une activité. Elle est appréciable par des grilles d'évaluation (de la marche, des psychométriques des fonctions intellectuelles). L'incapacité représente une des conséquences de la déficience et en est l'expression en terme de fonction ou de performance

Le Handicap : c’est un désavantage résultant de l'incapacité, ayant des conséquences pratiques sur la vie quotidienne. Il traduit l'écart entre l'incapacité physique et intellectuelle de la personne et les normes habituelles de qualité de vie. Le handicap est proportionnel aux ressources matérielles et sociales disponibles pour pallier à l'incapacité.

Par exemple :

Organe/fonction

Déficience

Incapacité

Handicap

Vue

Opacification du cristallin (cataracte)

Voir correctement

Chuter

Mémoire

Oubli

Mémoriser la date

Ne plus pouvoir remplir un chèque

Articulation

Douleur = arthrose

Monter escalier

Avoir une aide ménagère pour faire les courses

Par exemple, une diminution de force de préhension d'une main est une déficience. Elle peut engendrer une incapacité telle que l'impossibilité de couper les aliments au cours du repas. Si le patient peut s'aider de son autre main et/ou d'ustensiles adaptés (aides techniques), cette incapacité n'a pas de retentissement sur son environnement. Si au contraire cette incapacité impose la présence d'une personne à chaque repas, elle est source de handicap.

Les causes de la dépendance

La dépendance est une conséquence des maladies. Toutes les maladies peuvent être des causes de survenue ou d’aggravation de la dépendance :

  • les affections dégénératives du système nerveux central telles que les démences,
  • les maladies destructrices des articulations (coxarthrose, gonarthrose),
  • les accidents vasculaires cérébraux…

Chez le même sujet âgé, plusieurs causes de dépendance sont souvent mises en évidence, qu’elles soient aiguës ou chroniques. C’est la multiplicité de ces causes, c'est-à-dire la poly-pathologie, qui fait la gravité de la situation. Par exemple, une fracture du col du fémur survenant chez une personne qui souffrait auparavant d’une arthrose diffuse, d’une diminution de l'acuité visuelle et de troubles de la marche et de l'équilibre en relation avec un syndrome parkinsonien, en est un exemple. Dans un tel contexte, la reprise de la marche après mise en place d'une prothèse prend en compte les difficultés préexistantes.

Il ne faut pas négliger, à côté de cette poly-pathologie, la participation d’autres facteurs d'ordre psychique ou social.

L’hospitalisation est un facteur de dépendance : Le malade âgé peut être sujet à une hospitalisation en urgence qui  à l'occasion d'une pathologie aigue. La personne âgée est alors habituellement prise en charge par un service dont la mission est de proposer des soins purement techniques pour une "pathologie d'organe".

Conséquences de la dépendance

  • Vie quotidienne : la dépendance retentit en premier lieu sur la vie quotidienne de la personne âgée. Le maintien à domicile de patients dépendants impose la présence de personnes « aidantes » au domicile. Lorsque les enfants interviennent, le rapprochement entre vieux parents et enfants est souvent mieux accueilli par les personnes âgées. Lorsque l'aide provient de personnes étrangères à la famille, telles que des aide-ménagères ou auxiliaires de vie, il faut vaincre souvent la réticence de la personne qui considère comme une gêne, voire comme un danger, cette intervention extérieure.
  • Abandon du domicile : la dépendance provoque l'abandon du domicile au profit des maisons de retraites. Le changement de lieu de vie doit être préparé avec la personne âgée, progressivement, avec un projet de vie intégrant à la fois l'acceptation de la perte du domicile et la préparation au nouveau logement avant d'effectuer un changement. Certaines entrées en maison de retraite réalisées rapidement sont très mal vécues et brutales lorsqu’elles surviennent dès la sortie d'une hospitalisation pour une affection aiguë, et nécessitent un travail médico-social préventif.
  • Vie affective : la dépendance influe à l'évidence sur la vie affective d'une personne âgée. La personne âgée dépendante de son entourage réactive des modes de relation anciens voire infantiles.
  • Gestes de la vie quotidienne : lorsque la dépendance est forte, intéressant des gestes de la vie quotidienne parfois intimes, la relation avec les aidants peut être plus difficile et source d’agressivité ou de troubles du comportement.
  • Risques de maltraitance : les modes de réaction de chaque aidant doivent être appréciés afin d'éviter tout comportement de projection ou de rejet que peuvent ressentir certains soignants. Être armé et formé sur ce sujet permet une clairvoyance de ces mécanismes, ce qui est une des démarches préventives de maltraitance.
  • Conséquences de la dépendance sur l'entourage : la dépendance modifie les relations de l'entourage envers une personne âgée. Les enfants peuvent occuper une place de type parental vis-à-vis de leurs propres parents, ce qu’on peut aussi appeler un glissement de rôle. Cette inversion des rapports peut réactiver des problématiques œdipiennes très souvent sources de culpabilité des acteurs familiaux. Le médecin et les équipes soignantes veillent à conforter les enfants dans leur rôle essentiel d'aide au maintien du domicile, et de réinstauration d’un soutien affectif familial de la personne âgée.
  • Surinvestissement ou désinvestissement : le surinvestissement des enfants est issu d'une culpabilité, d'un souci de bien faire. Il peut résulter également d'une réponse à une demande excessive de leurs parents malades. Cet excès doit être repéré. Entre le désinvestissement et la soumission, la place des enfants est d'autant plus difficile à trouver que la relation parents/enfants est fonction de la personnalité de chacun. Les soignants peuvent aider les enfants, à condition de conserver une certaine réserve, sans chercher à modifier la structure de la relation que des enfants existante avec leurs propres parents, quel que soit leur âge.

Comment prévenir et accompagner

La survenue d'une dépendance est un tournant évolutif majeur au cours du vieillissement.

La nécessité d'une aide pour les gestes de la vie quotidienne impose soit la mise en place d’aides à domicile, soit un changement de lieu de vie plus difficilement acceptable et réalisable.

Dans le premier cas, la famille doit prendre une part active dans le projet d’aide à la dépendance. Pour cela, il est nécessaire de prendre contact avec le réseau de soins habituels de la personne âgée et que l'environnement familial soit partie prenante du projet de mise en place d’aides au domicile. Le retentissement de cette nouvelle charge de travail sur les enfants doit être prise en compte. L’entourage doit être soutenu en même temps que la personne âgée dépendante.

Dans le second cas, l’entrée en maison de retraite impose fréquemment la nécessité d’une structure médicalisée et les contraintes financières limitent le choix du malade âgé. Il ne faut pas pour autant négliger cette étape cruciale pour la personne âgée malade et dépendante, qui est clairement identifiée comme un des fondements du respect de sa dignité et de ce qui lui reste comme autonomie.

Dans les deux cas, la dépendance est au centre de l'évaluation : d'une part elle est un témoin de la diminution des capacités fonctionnelles des différents appareils, et, d'autre part, elle guide les interventions de réhabilitation. L’évaluation gériatrique doit aussi intégrer d'autres domaines d'intervention tels que le dépistage des altérations intellectuelles, des déficiences sensorielles, des risques de malnutrition, des difficultés psychologiques (syndrome dépressif) et des pertes de l'équilibre avec le risque de chute.


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