1 février 2012

Perte de connaissance, syncope du sujet âgé

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La syncope se définit comme une perte de connaissance brutale, brève et spontanément résolutive. Les principales causes chez les patients âgés sont cardiaques, d’origine vasculaire réflexe ou liées à l’hypotension orthostatique. Le risque des syncopes est lié à leurs causes et à leur possible récidive mais aussi aux conséquences de la chute qu’elles entraînent.

Définitions, généralités

La syncope se définit comme une perte de connaissance de survenue relativement brutale et de courte durée. La reprise de la conscience est spontanée, complète et habituellement rapide. Elle se complique en général d’une chute par perte du tonus musculaire. Elle peut parfois être précédée de signes « avant-coureur » que l’on nomme « prodromes ». Ils sont brefs : pâleur, bouffées de chaleur, sueurs, flou visuel, fatigue intense, bourdonnements d’oreille (acouphènes), nausée ou gêne respiratoire.

Comment cela se passe t -il ?

Il existe de nombreuses causes de syncope dont la sévérité est variable :

  1. Syncopes vasculaires réflexes (“malaise vagal”) ;
  2. Hypotensions : hypotension orthostatique ou post-prandiale ;
  3. Causes cardiaques : troubles du rythme et de la conduction, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, rétrécissement aortique…
  4. Causes neurologiques ;
  5. Causes métaboliques.

Les causes cardio-vasculaires sont les plus fréquentes mais chez les personnes âgées, plusieurs causes associées sont à l’origine des syncopes.

Les symptômes

  1. Les syncopes vasculaires « réflexes » résultent d’une vasodilatation (dilatation des artères) et/ou bradycardie (ralentissement du rythme cardiaque). Elles surviennent dans des circonstances particulières : station debout prolongée, atmosphère confinée, pendant ou juste après la miction (le fait d’uriner) ou la défécation (la nuit surtout), lors d’une émotion, d’une douleur ou d’une peur. La syncope est souvent précédée de symptômes tels que pâleur, nausées, vomissements, sueurs.
    L’hypersensibilité du sinus carotidien (récepteur situé à la base du cou, contre l’artère carotide) est une autre cause de syncope vasculaire réflexe, qui est plus fréquente chez les sujets âgés que chez les patients jeunes. Elle est due à une sensibilité accrue du sinus carotidien, récepteur situé au niveau des vaisseaux du cou, dont la stimulation influence le rythme cardiaque et la pression artérielle. Ainsi, en se rasant, en serrant un peu fort un noeud de cravate ou simplement en tournant le tête ce récepteur peut être trop stimulé, ce qui entraîne chute de tension et/ou pause cardiaque et cause la syncope.
  2. L’hypotension orthostatique se définie par une diminution de la pression artérielle systolique de 20 mm Hg et/ou de la pression artérielle diastolique de 10 mm Hg dans les 3 minutes après le passage en position debout. C’est une cause fréquente de syncope chez les patients âgés.
    L’hypotension post-prandiale est liée à la baisse de la pression artérielle (de plus de 20 mm Hg) dans les 2 heures qui suivent un repas. Elle est favorisée par l’hypertension artérielle, les états de déshydratation, le diabète, l’insuffisance rénale ou la maladie de Parkinson. Elle semble plus fréquente après une prise alimentaire riche en glucose.
  3. Syncopes d’origine cardiaque :
    • Les troubles du rythme et de la conduction sont les causes les plus fréquentes de syncope chez les patients ayant une maladie cardiaque. Ils sont favorisés par langor (angine de poitrine) ou l’insuffisance cardiaque mais parfois aussi par les médicaments utilisés pour traiter ces pathologies (bétabloquants, digitaliques, anti-arythmiques…).
    • Le rétrécissement aortique serré - c’est à dire le rétrécissement de l’orifice qui permet au sang de passer du coeur vers l’aorte -peut entraîner une syncope qui survient souvent à l’effort. La cause la plus fréquente du rétrécissement aortique chez les personnes âgées est la calcification de la valve aortique.
    • Les maladies hypertrophiques du coeur (c’est à dire liées à un épaississement des parois du coeur) peuvent gêner l’éjection du sang et entraîner également des syncopes qui surviennent le plus souvent à l’effort.
  4. Les maladies neurologiques se traduisent rarement par une syncope isolée. La perte de connaissance est le plus souvent associée à des signes neurologiques (paralysie d’un membre, difficulté à parler, vertiges, troubles de la vision comme dans l’accident vasculaire cérébral par exemple). Certaines formes d’épilepsies peuvent ne donner que des syncopes, mais le plus souvent elles sont accompagnées de convulsions et d’une morsure de langue. La reprise de conscience est en général plus longue et suivie d’une période de confusion.
  5. Les principales causes métaboliques des syncopes ou pertes de connaissances sont les hypoglycémies et les désordres ioniques (causés par une déshydratation par exemple ou par un effet secondaire de certains médicaments).

Les traitements

Les traitements sont fonction des causes de syncope :

  1. La prise en charge des syncopes vasculaires réflexes est basée sur l’éducation des patients : éviter de s’exposer aux facteurs déclenchants et aux circonstances favorisantes, s’allonger en surélevant les jambes dés les prodromes sont les principaux conseils à donner.
    De la même façon, en cas d’hypersensibilité sino-carotidienne les gestes favorisant doivent être évités et les médicaments responsables doivent être supprimés. Dans de rares cas d’hypersensibilité sino-carotidienne entraînant des pauses cardiaques, il est nécessaire de poser un stimulateur cardiaque (pace-maker).
  2. Le traitement de l’hypotension orthostatique repose sur l’éviction des causes favorisantes : arrêt ou diminution des traitements anti-hypertenseurs, maintien d’un apport hydrique suffisant, tête de lit surélevée, contention élastique des membres inférieurs (chaussettes ou bas de contention dès le lever), levé progressif… Si ces mesures sont insuffisantes certains traitements médicamenteux comme la fludro-cortisone et la midodrine peuvent être utilisés (cf question hypotension orthostatique)
  3. En cas d’hypotension post-prandiale, il est conseillé de fractionner les repas, de prendre les traitements anti-hypertenseur à distance des repas et de faire une sieste.
  4. La prise en charge des syncopes d’origine cardiaque repose sur la recherche de leur cause et le traitement spécifique adapté : traitement de l’angor ou de l’insuffisance cardiaque,  Certains traitements peuvent favoriser les syncopes et doivent être réévalués.
    Un rétrécissement aortique suffisamment important (« serré ») pour entraîner une syncope doit être traité, si l’âge et l’état du patient le permettent, en remplaçant la valve malade ou bien en agrandissant l’orifice valvulaire (« dilatation valvulaire »), qui est une technique moins invasive et qui peut être utilisée chez des patients âgés. Le problème doit être traité en urgence comme la prise en charge d’une embolie pulmonaire.
  5. Les syncopes ou pertes de connaissance d’origine neurologique et métabolique ont des traitements spécifiques.

Conséquences sur la perte d’autonomie

Les conséquences des syncopes sur l’autonomie des patients sont d’abord liées aux pathologies sous-jacentes, à leur gravité, à leurs complications propres et au risque de récidive auxquelles elles exposent.

Elles sont par ailleurs liées aux conséquences directes de la chute : fracture avec risque de séjour prolongé au sol, traumatisme crânien, « syndrome post-chute »…

Par ailleurs, elles peuvent entraîner un isolement du patient, une diminution des loisirs et des sorties, de peur de faire un malaise.

Toute perte de connaissance doit être explorée, au moins par un examen médical approfondit.

Qui est exposé ?

L’exploration d’une syncope est un motif fréquent d’hospitalisation des personnes âgées (prés de 9% pour les patients de plus de 65 ans en France) . La difficulté est de distinguer la chute de la syncope. Il n’est pas toujours simple de déterminer si une chute est purement “mécanique” (c’est à dire liée à un faux pas, à des troubles de la marche…) ou si elle fait suite à une syncope. De ce fait toute chute inexpliquée doit être considérée et explorée comme une syncope.

Quelles décisions prendre ?

Toute perte de connaissance ou chute inexpliquée doit faire consulter un médecin.

C’est l’interrogatoire détaillé du patient et de son entourage sur les circonstances du malaise qui permet d’affirmer le diagnostic de syncope et d’en déterminer les causes possibles.

L’examen physique, la prise de pression artérielle couchée puis debout, la réalisation d’un électro-cardiogramme (enregistrement de l’activité électrique du coeur) permettront en général de déterminer la cause de la syncope. Si besoin d’autres investigations seront réalisées : explorations cardio-vasculaires (échographie cardiaque, holter ECG = enregistrement de l’ECG sur 24h…)  ou neurologiques (IRM cérébrale, electro-encéphalogramme…).

Comment vivre avec ?

Prévenir la perte d’autonomie liée aux syncopes, c’est ne pas négliger un premier épisode syncopal et savoir l’explorer afin de diagnostiquer d’éventuelles pathologies sous-jacentes, de mettre en oeuvre les traitements (médicamenteux ou non) pour éviter les récidives. En effet, le risque de récidive 3 ans, après une première syncope, est de 20 à 30% que la cause soit d’origine cardiaque ou non.


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